Приложение № 1
к Административному регламенту 
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации 
и снятию с регистрационного учета страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации 
от 22 апреля 2019 г. № 217
Форма

(число) (месяц (прописью) (год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя юридического лица 
по месту нахождения обособленного подразделения
Сведения о юридическом лице
1.  
(Полное наименование юридического лица)
2.  
(Сокращенное наименование юридического лица) (при наличии)
3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/
офис)	
Адрес электронной почты  

4. Сведения о государственной регистрации:
	,
(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	,

дата государственной регистрации  

5. Организационно-правовая форма  

Код по КОПФ  
(Классификатор организационно-правовых форм)
6. Форма собственности  

Код по ОКФС  
(Общероссийский классификатор форм собственности)
7. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД2  
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; 
указывается цифровой код не менее четырех знаков)
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
	Код ОКВЭД2		
	Код ОКВЭД2		
	Код ОКВЭД2		
	Код ОКВЭД2		
	Код ОКВЭД2		
	Код ОКВЭД2		

9. Код по ОКПО  
(Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)
10. Состоит на налоговом учете в  

(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
Код налогового органа  

ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
КПП  
(Код причины постановки на учет)
11. Расчетный (текущий) счет  

в  
(Наименование банка)
БИК  

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, 
в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения)
Регистрационный номер *  

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения и уведомления о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.**
	Вручить/		Направить по почте/		Направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Сведения об обособленном подразделении
1.  
(Наименование обособленного подразделения)
2. Адрес места нахождения:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/
офис)	
Адрес электронной почты  

3. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД2  
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; 
указывается цифровой код не менее трех знаков)
4. Код по ОКПО  
(Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)
5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в

(Наименование налогового органа)
Код налогового органа  

КПП  
(Код причины постановки на учет)
6. Расчетный (текущий) счет  
(Указывается номер счета)
в  
(Наименование банка)
БИК  

7. Дата получения средств на оплату труда:		каждого месяца.	
	(Число)		
8. Расширенный регистрационный номер страхователя ***

Руководитель				
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П. (при наличии)
Телефон (с указанием кода)  

Главный бухгалтер 
или иное лицо, на которое 
возложено ведение 
бухгалтерского учета				
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)	

Телефон (с указанием кода)  

Руководитель
обособленного подразделения				
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П. (при наличии)
Телефон (с указанием кода)  

Главный бухгалтер 
или иное лицо, на которое 
возложено ведение 
бухгалтерского учета				
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)	

Телефон (с указанием кода)