Приложение № 1 
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по приему заявлений для размещения сведений о транспортном средстве, управляемом инвалидом, или транспортном средстве, перевозящем инвалида и (или) ребенка-инвалида, в федеральной государственной информационной системе «Федеральный реестр инвалидов»
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
для размещения сведений о транспортном средстве в федеральной 
государственной информационной системе «Федеральный реестр инвалидов»
Сведения об инвалиде/ребенке-инвалиде

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Страховой номер индивидуального 
лицевого счета (СНИЛС)  

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность 
в соответствии с законодательством Российской Федерации  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Дата и место рождения  

Прошу разместить в федеральной государственной информационной системе «Федеральный реестр инвалидов» (ФГИС ФРИ) сведения о транспортном средстве:
государственный регистрационный 
номер транспортного средства  

марка и (или) модель (коммерческое наименование) транспортного средства (если они были 
присвоены изготовителем транспортного средства)		

Сведения о представителе  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность представителя 
в соответствии с законодательством Российской Федерации  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий 
полномочия представителя  

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
Я ознакомлен, что в случае подачи данного заявления ранее размещенные сведения о транспортном средстве в ФГИС ФРИ будут неактуальными.
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать по электронной почте:  

Дата подачи заявления  

Подпись инвалида/представителя  

Заявление гражданки (гражданина)  

зарегистрировано  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	

(линия отреза)