Приложение 
к Административному регламенту Фонда социального страхования 
Российской Федерации по предоставлению гражданам, имеющим 
право на получение государственной социальной помощи в виде 
набора социальных услуг, государственной услуги 
по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок 
на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях 
профилактики и бесплатного проезда на междугородном 
транспорте к месту лечения и обратно, утвержденному приказом 
Фонда социального страхования Российской Федерации
Форма

(дата)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении государственной услуги
Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Адрес:  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		№		
кем и когда выдан  

Дата и место рождения  

СНИЛС		-		-		-		
Телефон  

Представитель заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
Адрес:  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		№		
кем и когда выдан  

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

Телефон  

Прошу: (нужное отметить)
	предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;	

	предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.	
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
	вручить в территориальном органе Фонда	

	направить по почте	

	вручить в МФЦ	

	направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)	
Приложение: (нужное отметить)
	Справка для получения путевки по форме № 070/у	

от		№		

	Направление к месту лечения (копия) от		№		

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)

(дата госпитализации)
	Талон № 2	

(маршрут следования)
Подпись заявителя  

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.
Заявление принято  
(дата, время)
Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего
документы