Министерство
 природных  ресурсов и 
экологии  Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН		КПП		ОГРН		
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД				ОКТМО 		,	
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа)  	,

Зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения  

паспорт серии		№		код подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “		”				г.		,	
							(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	
без доверенности  
(указывается  лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной  
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
“		”				г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории
(географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2))

(обоснование вида, цели и срока водопользования)
для: (нужное отметить)
	сброса сточных, в том числе дренажных, вод;	
	строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;	
	создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных островов на землях, покрытых поверхностными водами;	
	строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна и берегов водных объектов;	
	разведки и добычи полезных ископаемых;	
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов;	
	подъема затонувших судов;	
	сплава древесины в плотах и с применением кошелей;	
	забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);	
	организованного отдыха детей, а также организованного отдыха ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов;	
	забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностных водных объектов и их сброса при осуществлении аквакультуры (рыбоводства).	

сроком с “		”		20		г. по “		”		20		г.	
(указывается дата начала и окончания водопользования)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	
(дата и время подачи заявления)
	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)		
№ записи в таблице учета входящих документов