Руководителю

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
на		год	

(полное наименование страхователя)
ИНН
												
КПП
									
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации
									/											

Дата государственной регистрации						.	

Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности						.	

Код по ОКВЭД									
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. № 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний на		год.	
Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.
Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным
страхователем расходам на обеспечение по страхованию
Наименование показателя	Код стр.	Сумма
(руб. коп.)	Наименование показателя	Код стр.	Сумма
(руб. коп.)	
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего.	1		Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего.	5		
За последние три месяца текущего отчетного периода.			За последние три месяца текущего отчетного периода.			
1 месяц			1 месяц			
2 месяц			2 месяц			
3 месяц			3 месяц			
Не принято к зачету расходов	2		Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.	6		
Получено от территориального органа Фонда	3		За последние три месяца текущего отчетного периода.			
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов	4		1 месяц			
			2 месяц			
			3 месяц			
			Списанная сумма задолженности страхователя	7		

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):
	- на личном приеме	
	- с использованием средств почтовой связи	
	- в многофункциональном центре	
	- в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме посредством ЕПГУ)	

руководитель		подпись		Фамилия Имя Отчество – при наличии	

«		»				года	
			(дата)				
М.П. (при наличии)
Заявление принял
			«		»				года	
Фамилия Имя Отчество – при наличии		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп территориального органа Фонда