В государственное учреждение 

	
(наименование учреждения)
	
(фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина)	

проживающего по адресу:

	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную материальную помощь в виде (гражданин вправе выбрать один из видов адресной материальной помощи):
выплаты социального пособия в размере		рублей или	
предоставления натуральной помощи (предметов первой необходимости) (далее указываются предметы первой необходимости согласно перечню и нормам предоставления предметов первой необходимости, утвержденным приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области):

	

в связи с трудной жизненной ситуацией, связанной с потерей кормильца, длительным и (или) дорогостоящим лечением, с повреждением или утратой (разрушением) жилого помещения, движимого имущества, предметов первой необходимости, с нуждаемостью в приобретении предметов первой необходимости (нужное подчеркнуть).
Способ доставки социального пособия (указывается в случае, если гражданин просит оказать адресную материальную помощь в виде выплаты социального пособия):

(через организации почтовой связи, банки или иные кредитные организации либо через иные 

организации, осуществляющие доставку социального пособия, по выбору гражданина или его представителя)

Сведения о членах семьи заявителя проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:
№ п/п	Ф.И.О. (при наличии)	Степень родства	

			

Дата				
			Подпись заявителя	

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ №

Документы приняты "__" _________ года, регистрационный номер ____________.
Подпись лица, принявшего документы, _____________________________________.
Расшифровка подписи __________________________________________________.Заявление