ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по 
	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
Ф.И.О. заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан	

Предоставление ежемесячной выплаты пособия на усыновленного (удочеренного) ребенка	
Государственная услуга	
Постановление Администрации Иркутской области от 03.12.2007 N 281-па
"О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Иркутской области"	
Нормативно-правовой документ	
	
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения	
	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	

На основании данных личного дела:
	
Ф.И.О., дата рождения	
	
Адрес регистрации	
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
	
Ф.И.О. получателя	
	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет	

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:	
№
п/п	ФИО	Степень родства	

			

Я    ознакомился(ась) с    обстоятельствами, влекущими   изменение (прекращение) предоставления    государственной   услуги, и   обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ___________________________
                                                                                                                        Подпись заявителя».