ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Министру имущественных отношений Иркутской области	
	
(Фамилия, имя, отчество министра)	

	
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица)	
в лице		
(фамилия, имя, отчество представителя или лица, уполномоченного от имени заявителя подписывать договоры)	
просит рассмотреть возможность предоставления в аренду (безвозмездное  пользование) 
на срок		объекта областной государственной собственности, представляющего собой:	
(нижеследующие сведения указываются, если известны заявителю)	
* (для  недвижимого  имущества)  объект  недвижимости общей площадью		,	
расположенный на		этаже в здании по адресу:		.	
* (для  движимого  имущества)  движимое  имущество  общей  стоимостью
	рублей, а именно:			
	стоимостью		рублей;	
	стоимостью 		рублей.	
Объект планируется использовать в целях:		.	

Данные о заявителе:
Полное наименование юридического лица с указанием организационно правовой формы, фамилия, имя, отчество физического лица		
Фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного действовать от имени заявителя		
Почтовый адрес		
Индивидуальный номер налогоплательщика (заполняется по желанию)		
Основной регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ и ЕГРИП (заполняется по желанию)		

					
должность лица, подписывающего заявление		подпись		расшифровка подписи