(наименование уполномоченного органа,
в который подается заявление)
Заявление
об установлении ежегодной денежной выплаты
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, либо законного представителя, либо представителя по доверенности)
в отношении  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, при подаче заявления законным представителем, либо представителем по доверенности)
прошу установить ежегодную денежную выплату, предусмотренную частью 1 статьи 23 Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов».
Дата рождения	«		»	«		»		г.;	
(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
СНИЛС  	;

Паспорт: серия		№		Дата выдачи «		»	«		»		г.;	
выдан  	;

код подразделения  	;

номер записи федерального регистра сведений о населении

(при наличии)  

(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
Сведения об удостоверении лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату,
о награждении нагрудным знаком «Почетный донор России», или «Почетный донор СССР», или удостоверении «Почетный донор Донецкой Народной Республики», «Почетный донор Луганской Народной Республики», «Почетный донор Украины»  

	;

(вид документа, дата и номер приказа о награждении)
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания, если отсутствует регистрация по месту жительства, месту пребывания)  	-

	;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры лица, имеющего право на ежегодную
денежную выплату)
Контактный номер телефона  	;

Адрес электронной почты (при наличии)  	;

Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):
почтовым переводом на адрес  

	;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры)
перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, открытый в кредитной организации;
номер лицевого счета  	;

наименование банка  	;

БИК  	,

перечислением на платежную карту лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, являющуюся национальным платежным инструментом
Номер карты  

Способ получения решения из Единой централизованной цифровой платформы в социальной сфере по выбору:
почтовым отправлением на адрес  

	;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры)
по электронной почте;
на бумажном носителе в МФЦ;
посредством сети постаматов (при технической реализации);
в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.
Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя
либо представителя по доверенности  

(указываются в случае подачи заявления законным представителем или представителем по доверенности)
СНИЛС  	;

Паспорт: серия		№		Дата выдачи «		»	«		»		г.;	
выдан  	;

код подразделения  	;

(законного представителя или представителя по доверенности)
Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.
«		»	«		»		

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя		подпись