Мэру города Иркутска
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
для юридического лица: наименование и место нахождения заявителя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика (за исключением иностранных юридических лиц)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
для гражданина: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес регистрации и фактический адрес проживания и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего <*>
____________________________________
____________________________________
____________________________________
почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем (представителем заявителя)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА В СОБСТВЕННОСТЬ (БЕСПЛАТНО), СОБСТВЕННОСТЬ (ЗА ПЛАТУ), В АРЕНДУ, БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ, ПОСТОЯННОЕ (БЕССРОЧНОЕ) ПОЛЬЗОВАНИЕ

Прошу предоставить без торгов земельный участок, находящийся в собственности муниципального образования город Иркутск или государственная собственность на который не разграничена (нужное указать), с кадастровым номером __________________, площадью __________ кв. м, расположенный по адресу: __________________________________________________________________________,
для _______________________________________________________________________
(предполагаемое целевое использование испрашиваемого земельного участка)
на праве __________________________________________________________________.
(собственности (бесплатно/за плату), аренды, безвозмездного пользования, постоянного (бессрочного) пользования)
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, статьей 39.9, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований и оснований, предусмотренных иными федеральными законами) _____________________________________________.
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд _______________________________________.
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________________________________________________.
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ________________________________________________________________________.
Гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации (указывается при обращении с заявлением о предоставлении земельного участка для размещения гаража в собственность бесплатно).
Гаражный кооператив ликвидирован, исключен из Единого государственного реестра юридических лиц в связи с прекращением деятельности юридического лица (нужное подчеркнуть) (указывается при обращении с заявлением о предоставлении земельного участка для размещения гаража в собственность бесплатно).
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления муниципальной услуги.
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (отметить):	
	в Едином окне;	
	в многофункциональном центре, организации, привлекаемой многофункциональным центром;	
		
	через организации почтовой связи по адресу, указанному в заявлении;	
	через Единый портал государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов.	
		
Результат предоставления муниципальной услуги в отношении __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется муниципальная услуга)
может быть получен только мной лично <**>.
Приложение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________	
______________________________
(подпись)	______________________________
(Ф.И.О.)	
______________________________
(дата)		

--------------------------------
<*> Заполняется в случае если получение результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться его законным представителем, не являющимся заявителем.
В случае незаполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.
<**> Заполняется в случае если результат предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, согласно волеизъявлению заявителя, являющегося законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им лично.
В случае заполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.