Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации 
и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности 
и в связи с материнством, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации 
от 22 апреля 2019 г. № 216
Форма

(число) (месяц (прописью) (год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию 
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Сведения о заявителе *
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
2. Адрес места жительства:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, поселок, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Телефон (с указанием кода)  

Адрес электронной почты  

3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(Число, месяц, год или «бессрочно»**)
6. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД2  
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; 
указывается цифровой код не менее четырех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)	
Телефон (с указанием кода)  

8. Код по ОКДП  

9. Состоит на налоговом учете в  
(Наименование налогового органа,

поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации  
(Указывается номер счета)
в  
(Наименование банка)
БИК  

11. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока

Российской Федерации ***		
Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ****:
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)	
Подпись заявителя
(представителя)		

Подпись работника многофункционального центра *****		(		)	
М.П.*****			расшифровка 
подписи