Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

Проезд железнодорожным транспортом общего пользования в поездах пригородного сообщения в виде 
50 - процентной скидки от действующего тарифа при оплате проезда на территории Иркутской области	
Государственная услуга
	
в соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 7 Июля 2011 года № 179-ПП 
«Об установлении льготы по тарифам на проезд железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении и предоставлении субсидий»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Обучающийся образовательной организаций старше 7 лет, который не может быть доставлен к месту учебы и обратно к месту жительства (месту пребывания) школьными автобусам	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата _____________							_____________________________
Подпись заявителя
Приложение 1
  
Сведения о доходах семьи
№ п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи	
1.						
2.						
3.						

Дата _____________							_____________________________
Подпись заявителя
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № 
Заявление и документы по перечню принял
	№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.			
2.			
3.			
4.			
	
Дата _____________							_____________________________
Подпись ответственного лица