В	
(наименование областного государственного учреждения подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)	
от 	
(Ф.И.О. заявителя)

	
проживающего по адресу:	

	
Паспортные данные:	

Контактный тел.	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (перерасчитать/возобновить)ежемесячную выплату на содержание ребенка, находящегося под опекой и попечительством в соответствии с Законом Иркутской области от 17.12.2008 № 107-оз "Об отдельных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Иркутской области":
	
Ф.И.О.ребенка, дата рождения, адрес регистрации, вид регистрации

	
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
	
Ф.И.О. получателя(заявителя)
	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
	
на номинальный счет
	
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных 
данных"		
               (наименование областного государственного учреждения,
	
подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

(далее - Оператор), расположенному по адресу 			
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование и хранение моих персональных данных, данных моего ребенка (подопечного), содержащихся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях предоставления государственной услуги «Назначение ежемесячной выплаты на содержание ребенка в семье опекуна (попечителя) и приемной семье».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

(фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии)	                   Подпись 
                  заявителя	                  Дата