Начальнику Межрайонного управления министерства социального развития, опеки   и     попечительства   Иркутской 
области N 		
	
(Ф.И.О. начальника  управления)	
от		,	
	(Ф.И.О., год рождения)	
проживающего по адресу:		
	,	
имеющего регистрацию по месту
жительства по адресу:		
	,	
паспорт:		.	
	(серия, номер, кем, когда выдан)	
Контактный телефон		

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество попечителя) 	
прошу разрешить раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным  
	,	
(фамилия, имя, отчество подопечного, дата рождения)		
проживающим по адресу:		,	
в отношении которого мною установлено попечительство		
	,	
(реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство))	
в связи с тем, что		
	.	
(указать причины раздельного проживания попечителя с  подопечным )	
Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден(а).
Документы, необходимые для выдачи разрешения, прилагаю.
					
(дата)		(подпись заявителя)		(Ф.И.О. заявителя)	

Подпись гр.		,	
сделанную		20		года	
в  моем  присутствии,  удостоверяю	
(наименование должности уполномоченного
должностного лица управления)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Расписка - уведомление

Дата принятия заявления и документов “		”		20		г.	
Регистрационный №			
Должность, Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление и документы