(наименование территориального
налогового органа)
Форма по КНД 1121107
Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в реестре
дисквалифицированных лиц

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
										ИНН	

												ОГРН 1	
в лице  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
действующий(ая) на основании  
(документ, подтверждающий полномочия представителя, кем,
когда выдан, №)
	,

прошу предоставить сведения в отношении

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(число, месяц, год рождения)

(место рождения)
из реестра дисквалифицированных лиц.
Ответ прошу:
	- выдать заявителю (его представителю) лично	

	- направить почтой		
		(почтовый адрес (включая индекс) указывается обязательно)	

«		»		20		г.		
(подпись)