Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по                    »	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
Ф.И.О. заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить:
единовременное пособие членам семей погибших (умерших) спасателей 
аварийно-спасательных служб Иркутской области	
Государственная услуга	
Закон Иркутской области от 8 июня 2009 года № 34-оз «Об отдельных вопросах защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Иркутской области»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения	
	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
На основании данных личного дела
	
Ф.И.О., дата рождения
	
Адрес регистрации	

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя
	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
	
На расчетный счет	

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата				
			Подпись заявителя	

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № 

Заявление и документы по перечню принял
№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			

Дата				
			Подпись ответственного лица	

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № 

Заявление и документы по перечню принял
№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			

Дата				
			Подпись ответственного лица».