Начальнику

(наименование подразделения по вопросам миграции)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. заявителя,

сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в получении государственной услуги
Отказываюсь от получения государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации.
Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись)