ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя в связи
с изменением места жительства
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
2. Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Телефон (с указанием кода)  

Адрес электронной почты  

3. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Прошу уведомление о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства *
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)	
Подпись заявителя  

Подпись работника многофункционального центра **		(		)	
			расшифровка		
М.П.**
Дата