Лист N __	Всего листов__	
1. Заявление в министерство имущественных отношений Иркутской области	2.	2.1 Регистрационный N _______
2.2. Количество листов заявления _________________
2.3. Количество прилагаемых документов ____________
в том числе оригиналов __,
копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях___
2.4. подпись _______________________
2.5. дата "___" ______ _____ г., 
время ___ ч.,____ мин.	
3.	Прошу провести аукцион по земельному участку, находящемуся в государственной собственности Иркутской области	
	Кадастровый номер 
земельного участка		
	Адрес (местоположение):		
			
	Площадь		
4.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:	
		
5.	Цель использования земельного участка:	
		
6.	Способ получения документов (в том числе сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):	
		Лично	
		Почтовым отправлением по адресу:		

7.	Заявитель:	
		физическое лицо:	
		фамилия:	имя
(полностью):	отчество
(полностью):	
					
		документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
						
			дата выдачи:	кем выдан:	

		Место жительства		
		почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	
					
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

		юридическое лицо:	
		полное наименование:		
		ОГРН:	ИНН:	
				
		страна регистрации:	дата регистрации:	номер регистрации:	
					
		Место нахождения		
		почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	
			
8.	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		

		

	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	
		
9	Примечание:	

		
10.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.	
11.	Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.	
12.	Подпись (Инициалы, фамилия - для физического лица, должность, инициалы, фамилия, печать (при ее наличии) - для юридических лиц)	Дата