СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

       Я, субъект персональных данных:		
	
(Ф.И.О. полностью)	
основной документ, удостоверяющий личность:		
	
(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)	
зарегистрированного(-ой) по адресу:		
	
в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения	
согласия от представителя субъекта персональных данных)	
	
(Ф.И.О. полностью)	
основной документ, удостоверяющий личность:		
	
(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)	
зарегистрированный(-ая) по адресу:		

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)	
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных	
	
(наименование или Ф.И.О., ИНН и (или) ОГРН (ОГРНИП) оператора)	
(далее - оператор), находящемуся по адресу: 		
	
(адрес оператора)	
с целью:		
(цель обработки персональных данных)	
	Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер
основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер 
индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты, 		
	(иные данные).	
	Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
         Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора 	
 (если обработка будет поручена такому лицу):		
	
(наименование или Ф.И.О., ИНН и (или) ОГРН (ОГРНИП))	
находящееся по адресу:		
(адрес)	
	Согласие действует до "____"____________ ______ г. Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.
	Приложение:
	Доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "____"__________ ______ г. № ________ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

Субъект персональных данных (представитель):

		/                                             /	
(подпись)		(Ф.И.О.)	

"____"__________ ______ г.