Наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного
министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

	
Расположенного по адресу:
	
Ф.И.О. (при наличии) заявителя.	
	
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан 	
	
Адрес места жительства заявителя, вид регистрации	

Ф.И.О. (при наличии) представителя заявителя
	
Адрес представителя заявителя, тип, серия, номер и дата выдачи документа удостоверяющего личность представителя заявителя, кем выдан, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя 
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить:
адресную материальную помощь в виде социального пособия в связи с утратой (разрушением) в результате пожара жилого помещения и гибелью близкого(их) родственника(ов) (далее - адресная материальная помощь)
в соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 23 сентября 2015 года № 483-пп «Об отдельных вопросах оказания адресной материальной помощи на территории
Иркутской области	
Нормативно правовой документ

Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

Сведения о членах семьи заявителя:
№ п/п	Ф.И.О. (при наличии)	Степень родства	

			

Сведения о погибших членах семьи заявителя:
№ п/п	Ф.И.О. (при наличии)	Степень родства	

			

Все члены семьи согласны на назначение адресной материальной помощи:
1)				
фамилия, имя, отчество (при наличии))                                                                   Подпись

2)				
фамилия, имя, отчество (при наличии))                                                                                               Подпись

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
	
Ф.И.О. (при наличии) получателя	
	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства и места пребывания, сведения о составе семьи, сведения о правах на имеющиеся объекты недвижимости, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.
Обработка персональных данных осуществляется в целях назначения адресной материальной помощи.
Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением

Дата				
			Подпись заявителя	

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ №

Заявление и документы по перечню принял

№ п/п	Наименование документов		
1.			
2.			
3.			

Дата				
			Подпись ответственного лица