Мэру Тайшетского района
 ____________________________________
(Ф.И.О.)
от  _________________________________
(Ф.И.О. гражданина, индивидуального
предпринимателя, руководителя
юридического лица с указанием должности,
представителя (полностью), наименование
юридического лица, ИНН)
 ____________________________________
(почтовый адрес)
 ___________________________________
(телефон, электронный адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на
_________________________________________________________________________,
(земельный участок, здание или иное недвижимое имущество)

местоположение (адрес) которого ____________________________________________
Сведения о собственнике или ином законном владельце недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и место нахождения (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица, индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность, 
право собственности)
Вид права заявителя на объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция: ________________________________________________________________.
(собственность, аренда, безвозмездное пользование, доверительное управление, право оперативного
управления, хозяйственного ведения, бессрочное пользование и т.п.)
Сведения о территориальном размещении, технических параметрах и внешнем виде рекламной конструкции: _____________________________________________________
(тип рекламной конструкции, площадь
________________________________________________________________________
информационного поля, место установки, вид рекламы)
Приложения _______ документов:
1. _________________________;
………..
2.__________________________.
«____» _____________ 20___ г.                 _________________________
                                                    (подпись)

_________ от «___» _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)

Я, ____________________________________, паспорт _____________________, даю согласие администрации Тайшетского района осуществлять обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес) в целях выдачи разрешения на установку рекламной конструкции, для чего разрешаю совершать в отношении моих персональных данных сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Срок действия согласия – на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.
_________________________
                    (подпись)

_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление