(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА
И ОБРАТНО
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

принадлежность к гражданству  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства  

	,	

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

номер телефона  	,	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  

	,	

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации  

	,

номер телефона  	,	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
№ 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»2 прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в

сумме		руб.		коп.	
Место отдыха

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно

К заявлению прилагаю:	 
№
п/п	Проездные документы, документы о стоимости проезда
(при необходимости)	Стоимость проезда
(руб. коп.)	
1			
2			
3			
4			
5			

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»3. Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты	

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя
получать указанную информацию посредством телефонной связи):

		вариант 1: ответ на секретный вопрос *  (сделать отметку в нужном квадрате
при выборе указанного варианта):	

	девичья фамилия матери,		любимое блюдо,	

	кличка домашнего питомца,		Ваш любимый писатель,	

	номер школы, которую Вы закончили,	

(указать ответ на секретный вопрос)
	вариант 2: секретный код *		.	
		(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)		

«		»		20		г.				
(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)	

Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись
работника
Государственного автономного учреждения «Иркутский областной многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	

Регистрационный номер	Дата приема заявления и документов	Расшифровка	
заявления							подписи				
				(число, месяц, год)