ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении реквизитов счета в кредитной организации, 
по которым производится начисление ежемесячной выплаты 
в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения 
им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала

(территориальный орган Фонда пенсионного 
и социального страхования 
Российской Федерации)
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Паспортные данные (номер, серия, 
дата выдачи, выдавший орган)		
Прошу выплачивать ежемесячную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:
Наименование учреждения банка		
БИК кредитной организации		
Номер счета заявителя		

Дата	«		»		20		г.		
								(подпись заявителя)