ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
В  
(территориальный орган Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации)

Заявитель является для ребенка:        матерью                     отцом 
                                                   опекуном, фактически осуществляющим уход за ребенком    
                                                               другим родственником, фактически осуществляющим уход                            
за ребенком

Выберите категорию заявителя:
уволенные в период отпуска по уходу за ребенком в связи с ликвидацией организаций		   не подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, образовательных организациях дополнительного профессионального образования и научных организациях		
уволенная в период отпуска по беременности и родам в связи с ликвидацией организаций		   не подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (за исключением обучающихся очно в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, образовательных организациях дополнительного профессионального образования и научных организациях)		
уволенная в период беременности в связи с ликвидацией организаций		   не подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в случае, если мать и (или) отец умерли, объявлены умершими, лишены родительских прав, ограничены в родительских правах, признаны безвестно отсутствующими, недееспособными (ограниченно дееспособными), по состоянию здоровья не могут лично воспитывать и содержать ребенка, отбывают наказание в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, находятся в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, уклоняются от воспитания детей или от защиты их прав и интересов или отказались взять своего ребенка из образовательных организаций, медицинских организаций, организаций социального обслуживания и других аналогичных организаций		

В случае обращения другого родственника, фактически осуществляющего уход за ребенком, сделайте отметку в соответствующем квадрате:
	
мать и (или) отец умерли;                          

мать и (или) отец лишены родительских прав/ ограничены в родительских правах;

мать и (или) отец по состоянию здоровья не могут лично воспитывать и содержать ребенка;

мать и (или) отец уклоняются от воспитания детей или от защиты их прав и интересов;

иное	          мать и (или) отец объявлены умершими /признаны безвестно          отсутствующими;

           мать и (или) отец признаны недееспособными (ограниченно                                                                                   дееспособными);

           мать и (или) отец отбывают наказание в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы
______________________________________________________
        Субъект Российской Федерации, в котором отбывает наказание

            мать и (или) отец находятся в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений;
______________________________________________________
        Субъект Российской Федерации, в котором отбывает наказание

            мать и (или) отец отказались взять своего ребенка из                 образовательных организаций, медицинских организаций, организаций социального обслуживания и других аналогичных организаций;
	
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Принадлежность к гражданству		
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)		

Дата рождения (дд.мм.гггг)
		
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла),
состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)		

Адрес места жительства		
		
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении)
брака		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным
органом иностранного государства3	да/нет
(нужное подчеркнуть)	

Реквизиты записи акта
о смерти супруга		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства4	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Место работы		
ИНН работодателя
(налогового агента) 		

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывал (отбывала) наказание
в местах лишения свободы
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)	

Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	
да/нет
(нужное подчеркнуть)

Была применена мера
пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)	

Контактный телефон:
Адрес электронной почты:		

2. Сведения о представителе 	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)1		
Адрес места жительства2		
Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)		
Контактный телефон:		
Адрес электронной почты:		

3. Сведения о супруге заявителя
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)1		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место работы5		
		
ИНН работодателя (налогового агента)6		

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения
в виде заключения под стражу или домашнего ареста, или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)	

Отбывает в настоящее время
или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывает наказание)	

Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления7 	
да/нет
(нужное подчеркнуть)	
4. Сведения о детях заявителя
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Принадлежность к гражданству		

Реквизиты записи акта
о рождении		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	

Запись акта о рождении
ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет
(нужное подчеркнуть)	

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)1		

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Ребенок находится на полном государственном обеспечении?	

                   да                         нет	

Опека (попечительство) установлена (установлено)
на основании решения компетентного органа иностранного государства	да/нет
(нужное подчеркнуть)	

Подаю заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком на этого ребенка	да/нет
(нужное подчеркнуть)	

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается 
в общеобразовательной организации,
профессиональной образовательной организации
или образовательной
организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только
по дополнительным образовательным программам) 	да/нет
(нужное подчеркнуть)	

Отбывает в настоящее время
или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание
в настоящее время)	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)	

В отношении ребенка
применена мера пресечения
в виде заключения под стражу или домашнего ареста, или была применена такая мера в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи13	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)	

Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи13	_________________________

да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи13.1	_________________________
да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Я и (или) член моей семьи получаю алименты13.2:	____________________________
на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России

на основании судебного решения
или судебного приказа13.3

на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов

без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России

алименты не получаю, так как являюсь единственным родителем

(нужное подчеркнуть)	
Сведения о сумме полученных
алиментов13.4 (рублей, копеек)	_____________________________	
Реквизиты исполнительного
производства (номер)13.5	_____________________________	
Реквизиты судебного решения или судебного приказа о назначении алиментов (наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на дату вынесения судебного решения или судебного приказа, фамилия, имя, отчество (при наличии) должника на дату вынесения судебного решения или судебного приказа)13.6	_____________________________	
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно
или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
является верным на дату подачи заявления
	Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими,
	
обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы
	Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением
	
заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством), детей, обучающихся и проживающих в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам)
	Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	

	На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное
	
средства, самоходная машина или другой вид техники, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества (за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала)
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением «жилое»,
	
здания с назначением «жилое», «жилое строение», «жилой дом», земельный участок (земельные участки), которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества (за исключением средств материнского (семейного) капитала)
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельный участок (земельные
	
участки), предоставленный (предоставленные) в соответствии с Федеральным законом
«Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением «жилое»
	
(его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением «жилое»
	
(его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания
	На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное
	
средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в отношении которых установлен запрет на регистрационные действия
	Ваша семья имеет статус многодетной	

	Вы или члены вашей семьи относитесь к коренным малочисленным народам Севера,
	
Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, ведете традиционный образ жизни и традиционную хозяйственную деятельность
	Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими	

	Члены вашей семьи находятся в розыске	

	Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные
	
Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 21 сентября 2022 г. № 647 «Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации» и проходите военную службу в настоящее время
	Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной
	
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно
или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой
доход семьи

	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами
	
Российской Федерации
	Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации,
	
профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию
	Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты,
	
предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
	Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву	

	Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей,
	
вышедших в отставку
	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным
	
органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
	Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше
	
3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребенка
	Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной
	
службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
	Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную
	
службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, в том числе пенсию по случаю потери кормильца.

7. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения
способа доставки ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу ежемесячное пособие по уходу за ребенком выплачивать одним из следующих способов:

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

  через отделение Почты России
 путем вручения в кассе Почты России,
 путем вручения на дому.
 через кредитную организацию _______________________________________________
 (полное наименование кредитной организации)
БИК кредитной организации ____________________________________________________       
на счёт ______________________________________________________________________.
(номер счета получателя)

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений 		

Дата	«		»		20		г.	
								
подпись заявителя (представителя)

Расшифровка подписи __________________
			     (фамилия, инициалы)

Регистр номер заявления	Дата приема	Подпись специалиста	ФИО специалиста