В __________________________________________________________________
           (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                             Российской Федерации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
         застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
                        (управляющей компании)
┌─┐
│ │   - заявление подается застрахованным лицом лично
└─┘
┌─┐
│ │   - заявление подается представителем застрахованного лица
└─┘
(нужное отметить знаком X)
_________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(число, месяц, год рождения)
                                                       ┌─┐
                                       Пол:   мужской  │ │
                                                       └─┘
                                                       ┌─┐
                                              женский  │ │
                                                       └─┘
                                     (нужное отметить знаком X)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)

Сведения  о   представителе  (если   заявление   подается  представителем
застрахованного лица):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(число, месяц, год рождения)

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  застрахованного  лица
_________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
_________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)

Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя   застрахованного
лица ____________________________________________________________________
                (наименование, номер и серия документа,
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
                           когда и кем выдан,
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
                             срок действия (1))
сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной   пенсии
через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
                     (наименование управляющей компании)
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
                 (наименование инвестиционного портфеля)(2)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек     │
│пятилетний период с года первого начисления (но не ранее 1 января 2014│
│года) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование(3)  /  │
│лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний      │
│период с года первого начисления страховых взносов на обязательное    │
│пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет  │
│возраста 23 лет (включительно)(4):                                    │
│                                                                      │
│ ┌─┐    прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0   │
│ │ │    процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на     │
│ └─┘    обязательное пенсионное страхование                           │
│                                                                      │
│ ┌─┐    отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу    │
│ │ │    направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового│
│ └─┘    взноса на финансирование страховой пенсии                     │
│                                                                      │
│(нужное отметить знаком X)                                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

О результатах   рассмотрения   заявления прошу уведомить меня   следующим
способом:
┌─┐
│ │  - при личном обращении (выдать на руки)
└─┘
┌─┐  - путем   направления   электронного документа через Единый   портал
│ │    государственных и  муниципальных услуг или через   "Личный кабинет
└─┘    застрахованного лица"   на сайте  Пенсионного   фонда   Российской
       Федерации (в случае подачи заявления указанным способом)

(нужное отметить знаком X)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         ______________________________
(дата заполнения                          (подпись застрахованного лица/
   заявления)                                     представителя
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│                                   │                                    │
│                                   │                                    │
│Служебные отметки Пенсионного фонда│Место удостоверительной надписи     │
│Российской Федерации               │                                    │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
_____________________________
(1) Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
(2) Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
(3),(4) В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832, 2013, N 49, ст. 6352; 2014, N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6919; 2015, N 51, ст. 7244). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.