(руководителю уполномоченного органа)	
от гражданина(ки)		,	
	(фамилия, имя и (если имеется) отчество)		
проживающего(ей) по адресу:		
	
(почтовый адрес, телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

					
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)		(подпись гражданина)		(дата)