(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
1. Статус  
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
2. Пол  
(женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения  
(число, месяц, год)
4. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству  
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о месте жительства  
(почтовый индекс, наименование региона Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства 
(если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон)
10. Дата рождения  
(число, месяц, год)
11. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица  

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)  
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее  

	.
(не выдавался, выдавался – указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)  	.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших
 за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) 
(не совершал(а), совершал(а) - указать нужное)  	.

Способ получения государственного сертификата:
лично		;	

по почте		;	

посредством единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)		;	

посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации «Личный

кабинет застрахованного лица»		;	

через многофункциональный центр		.	
Вид получаемого сертификата:
на бумажном носителе		;	

в форме электронного документа		.	
Государственный сертификат прошу направить по адресу:  
(почтовый адрес получателя (при нахождении

почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)  	.
(подпись)
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
	меня лично		моего представителя	
Путем передачи текстовых сообщений:
	на адрес электронной почты		
(указать адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи		
(указать абонентский номер, кодовое слово 1)
			
(дата)		(подпись гражданина)	
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)	
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)